抓伤、咬伤、没出血？到底什么情况下才需要打狂犬疫苗？

　　家猫、野狗、小兔子？到底被什么动物咬了要打狂犬疫苗？

　　深圳市第二人民医院急诊科邓哲主任，为您科普被动物咬后到底该怎么办。

　　什么叫狂犬病暴露？

　　狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。

　　如何根据伤口判断是否要打狂犬疫苗？

　　一般在医学上我们根据狂犬病暴露等级来判断被咬伤的严重程度，狂犬病分为三级暴露，根据危险程度分别决定处理措施：

　　1. I级暴露：接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露。对于此类暴露，仅需清洗暴露部位，无需进医学处置，不需要接种疫苗。

　　2. Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露。对于此类伤口，需要伤口处置+接种狂犬疫苗。

　　3. Ⅲ级暴露：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。对于此类伤口，需要伤口处置+接种狂犬疫苗+狂犬病的被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）。

　　此外，确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露者处置。

　　Ⅱ级、Ⅲ级暴露的伤口应该如何进行处置？

　　伤口处置包括彻底冲洗和规范清创处置，伤口处置越早越好。伤口冲洗：用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。消毒处理：伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，还需要对伤口进行清创。

　　特殊部位如眼部、口腔、外生殖器或肛门粘膜伤口该如何处置？

　　眼部：处置眼内伤口时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：冲洗口腔伤口时，要注意保持患者头低位，以免冲洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛门部黏膜：伤口处置、冲洗方法同普通伤口，注意冲洗方向应向外，避免污染深部黏膜。

　　被所有动物咬到都要打狂犬疫苗吗？

　　1.需要进行狂犬暴露处置的动物

　　犬、猫、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬等食肉目动物是狂犬病病毒的储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，因此接触以上动物，均要按照狂犬病暴露进行处置。被家养的宠物（即使宠物规范注射了狂犬疫苗）咬伤也不能例外。

　　2.蝙蝠暴露属于III级暴露

　　需特别强调的是，蝙蝠是狂犬病病毒的储存宿主。由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。因此建议蝙蝠暴露处置按照III级暴露进行处置。

　　3.无需进行狂犬暴露处置的动物

　　啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病，此类动物暴露，一般无需进行狂犬病暴露处置。

　　4.注射狂犬疫苗时间

　　医生建议在狂犬病暴露后首次注射狂犬疫苗时间越早越好，不能确定致伤动物健康状况时，已暴露数月未接种狂犬病疫苗者可按照免疫程序接种狂犬病疫苗。狂犬病疫苗接种免疫程序分2种：

　　1. 5针免疫程序：第1针应在狂犬病暴露后尽快注射，此为第0天（注射当天，下同）注射，之后的第3天、第7天、第14天、第28天各注射一次，共注射5剂次。

　　2. “2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2剂次(左、右上臂三角肌各注射1剂次)，第7、21天各注射1剂次，共注射4剂次。

　　全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种；

　　全程接种后3个月及以上再次暴露者，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。

　　注射了狂犬疫苗就不会感染狂犬病了吗？

　　临床上仍然有注射了狂犬疫苗还被感染狂犬病的案例，这是因为：

　　1.咬伤患者的可能是野狗或疯狗，狂犬病毒含量高，发病快；

　　2.患者注射疫苗后，产生抗体需要一段时间，但由于病毒太强，还没有产生抗体，病毒就繁殖扩散了；

　　3.没注射狂犬病免疫球蛋白；

　　4.伤口的冲洗和消毒不够规范和彻底。

　　狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白区别

　　狂犬疫苗的有效成分是经过灭活处理的狂犬病毒，灭活后的狂犬病毒不会导致人体发病，但是可以刺激人体免疫细胞产生特异性针对狂犬病毒的抗体。从而达到中和体内的狂大病病毒、防止狂大病发病的效果。

　　而狂犬病免疫球蛋白是一种抗体，可以直接高效的中和体内的病毒，注射后立即发挥作用，从而阻止狂犬病暴露后狂犬病的发生。

　　最后，邓哲主任提醒广大市民，在被动物咬伤后应第一时间进行清洗和消毒处理，可用肥皂水（或弱碱性清洗剂）进行清洗和生理盐水（流动清水）交替进行冲洗，一般时间要求15分钟以上，最后涂碘伏消毒。

　　考虑到非专业人士判断评估可能有偏差，常规建议在可疑狂犬病暴露后，应第一时间去就近医疗机构的犬伤门诊进行规范的伤口处置、注射狂犬疫苗，III级暴露者还需要注射狂犬病免疫球蛋白，部分伤口甚至需要同时预防破伤风（注射破伤风疫苗行主动免疫和/或破伤风免疫球蛋白行破伤风被动免疫），即使是家养的宠物也不可掉以轻心，根据咬伤部位不同，距离中枢神经越近，被感染后发病死亡的可能性就越高。而根据记录，狂犬病的潜伏期从数天到数年不等，且现如今仍无有效的治疗手段。

　　邓主任表示，每年急诊科都有26000例次左右的病人前来接种狂犬疫苗，我们医院急诊科开设了广东省狂犬病暴露预防处置门诊，24小时开诊，常规配备有狂犬疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风疫苗及破伤风免疫球蛋白。希望大家都能远离恶犬，健康养宠！

　　供稿：深圳市第二人民医院 急诊科

　　审核：深圳市第二人民医院 健康宣教科

发布：医院办公室